Műhiba

Egy újabb, súlyos következményekkel járó hibáról szóló cikk olvasható az Indexen. A cikkben van ez a mondat:

“A doktor el is magyarázta a sorrendet, de arra nem tért ki, hogy az egyik injekciót csak a vénába lehet adni, és nem is válogatta szét beadási mód szerint a gyógyszereket.”

Ez utóbbi, ami elgondolkoztató. Egyszer bejelentkeztem a SOTE továbbképző intézetéhez, hogy esetleg lehetne leant és folyamatos fejlesztést tanítani az orvosoknak. A válasz nemleges volt. Nem az a baj, hogy nem tőlünk tanulnak, hanem az, hogy látszólag senkitől! A szétválogatás és a feliratozás ui. az egyik legalapvetőbb módszer az ilyen esetekre. Ráadásul ingyen van. És nem jár ilyen következményekkel:

“Az ügyészség … halált okozó, foglalkozás körében elkövetett gondatlanság vétségével vádolja, és felfüggesztett fogházbüntetést javasol.”

Nem tudom biztosan, de gondolom a szülők perelhetnek is. Ezeken a pereken nem kevés pénzt szoktak megítélni, abból bőven ki is jöhetett volna a továbbképzés… megelőzésként.

3 thoughts on “Műhiba

  1. Nagyon régen volt, a pontos indoklásra már nem emlékszem. Valami teljesen jellegtelen választ kaptam, benne az “ismerjük a leant, de jelenleg nem tervezzük a beillesztését a tananyagba”.

  2. Egyértelmű, hogy nincsenek megfelelő folyamatok. Lehet, hogy vannak szabályozások, de nem tartják be őket általában az biztos. Nem ott kellett volna eszmélni, hogy kékül a gyerek a negyedik injekciótól, hanem hogy miért nincs külön tálcán a cucc.
    A baj, hogy sosincs külön tálcán a cucc, hanem “fejben tudom én tartani, ne aggódjatok”.
    Ott kezdődik az elkurvulás, amikor összesen két különböző módon beadandó injekció van. “Nem vagyok hülye, hogy két injekciót két külön tálcára tegyek”, és innentől indul el a szabályok folyamatos áthágása.

    Valóban jót tenne a lean szemlélet ismerete, és legalább néhány egyszerűbb módszer alkalmazása.

Vélemény, hozzászólás?

Az email címet nem tesszük közzé. A kötelező mezőket * karakterrel jelöljük.

*